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費用について※	自治体(市役所、区役所)・個人(数部)・個人賛助会員以外は有料ですので請求書を同封します：小冊子@50円／リーフ@10円。 ※ポスターはどなたでも無料でご提供します。確認しました。
ご希望の資材・印刷物①※	3種類以上ご希望の際は下記の「お問い合わせ」欄に記入してください。選択肢にない資材は在庫がありません。
部数※
ご希望の資材・印刷物②
部数
ご希望の資材・印刷物③
部数
ご請求者氏名※
団体名（社名・病院名など）
部署
郵便番号※	例）000-0000
都道府県※
市区町村・番地※
電話番号※	例) 012-345-6789
FAX番号	例) 012-345-6789
メールアドレス※
メールアドレス(確認用)※
使用目的※	講演会患者へ配布検診で配布自分用その他
お問い合わせ※
プライバシーポリシー※	同意するフォーム送信には、個人情報取り扱いに同意する必要があります。 ※医療機関への提供は有料です。個人情報保護方針